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Tutta la chirurgia – e la rinosettoplastica non è un’eccezione – presuppone un processo decisionale di strategia che possa essere adattato a ogni singolo caso. La chirurgia non risponde ad un approccio dogmatico. Piuttosto, il contrario. Ma, tuttavia, il professionista non dovrebbe coltivare paradossi, per quanto possano sembrare attraenti. Sebbene la rinoplastica sia l’intervento di chirurgia estetica “più richiesto”, è anche relativamente complesso. Un numero crescente di pubblicazioni e libri su rinoplastiche secondarie sottolineano, a modo loro, che le difficoltà persistono.

Nella grande maggioranza dei casi, indipendentemente dalle motivazioni che spingono il paziente a sottoporsi ad un intervento di rinoplastica o rinosettoplastica, estetico e/o funzionale che sia, qualsiasi modificazione a carico della piramide nasale, così come della punta e specialmente dell’angolo fra la punta ed il labbro superiore, il cosiddetto angolo naso labiale, può avere un impatto sulla funzione ventilatoria e molte correzioni funzionali portano con se, inevitabilmente, un cambiamento nell’aspetto della stessa piramide. Pertanto, la chirurgia nasale è per definizione sia estetica che funzionale, correttiva e restaurativa, non potendosi mai trascurare uno di questi aspetti a vantaggio dell’altro. Il chirurgo plastico deve ripristinare la logica funzionale delle forme anatomiche imposte dalla fisiologia nasale:

• la posizione in asse del setto nasale
• il riposizionamento sull’asse mediano del dorso nasale
• l’armonizzazione dei rapporti fra la larghezza e l’altezza dell’arco delle narici e la proiezione della punta
• la conservazione dell’integrità dei rapporti fra il setto e le cartilagini triangolari e delle valvole nasali ( interna ed esterna)

La cartilagine settale si inserisce in una struttura ossea composta dalla lamina perpendicolare dell’osso etmoide e dal vomere. Le deformità di questa struttura ossea non possono non determinare deformità di varia entità del setto nasale. Alcune deviazioni del setto richiedono solo un semplice riposizionamento della cartilagine settale, dopo la sua liberazione dalle strutture che lo vincolano e ne “forzano” la posizione, Si parla in questo caso di settoplastica per riposizione. Altre deformità del setto si concretizzano in una deviazione complessa, osteo cartilaginea associate a una deviazione in toto della piramide sull’asse mediano. Situazioni del genere richiedono un approccio realmente ricostruttivo al fine di ripristinare la logica funzionale dei rapporti delle strutture anatomiche coinvolte. A volte è necessario liberare una o entrambe le giunzioni setto-triangolari e mobilizzare addirittura la piramide nasale per ottenere un risultato funzionale soddisfacente durante la rinosettoplastica. Questo “ripristino” della fisiologia delle strutture settali, non può non tener conto delle caratteristiche estetiche del naso, poiché è fin troppo vero che la funzione è collegata all’estetica.

Gli accessi chirurgici alle strutture della piramide nasale sono diversi, in funzione anche delle strutture anatomiche sulle quali si desidera intervenire. Senza entrare in inutili dettagli tecnici, indicherei le due grandi categorie in cui possiamo dividere le rinoplastiche e le rinosettoplastiche. L’accesso ”chiuso” detto anche “closed” e quello “aperto” il classico accesso “open” Si tratta di due “filosofie” radicalmente diverse, ma ugualmente efficaci. L’accesso chiuso risulta meno invasivo, ma permette secondo una molteplicità di chirurghi di intervenire perfettamente su tutte le strutture nasali, permettendone la correzione. L’accesso “open” consente le medesime operazioni ma sotto visione diretta delle strutture anatomiche interessate. Il costo è una maggiore invasività, con una cicatrice esterna che nell’approccio “chiuso” naturalmente manca. La vera differenza è più filosofica che pratica. I chirurghi devono essere versatili e applicare, di volta in volta, l’approccio e la tecnica migliore in relazione all’obiettivo da raggiungere.

Osteotomie paramediane e osteotomie laterali o basali
Le osteotomie sono manovre imprescindibili nella rinoplastica e nella rinosettoplastica. Risultano fondamentali per mobilizzare prima e riposizionare successivamente la piramide nasale nella corretta posizione. Distinguiamo le osteotomie paramediane necessarie per separare le ossa nasali dal setto, consentendo la loro mobilizzazione sul versante mediale. Queste osteotomie vengono praticate “dall’interno” e separano le ossa proprie del naso sulla linea mediana. Le osteotomie laterali, dette anche basali, hanno invece lo scopo di completare la mobilizzazione delle ossa nasali lateralmente, partendo dalla giunzione con le branche montanti dell’osso mascellare superiore. Questa manovra “restringe” la piramide nasale, e ricrea la continuità delle ossa nasali sul dorso, continuità che la rimozione del gibbo (la gobba) aveva interrotto. Le osteotomie laterali possono essere praticate dall’interno delle fosse nasali, oppure dall’esterno sotto visione diretta del chirurgo. In questo secondo caso, la cicatrice derivante dall’azione dello scalpello di 2 millimetri attraverso la cute risulta invisibile.

Chirurgia della punta nasale
La chirurgia della punta nasale costituisce un capitolo di enorme importanza, costituendo quasi un mondo a sé stante nel contesto della rinoplastica. La punta può essere ridotta in volume, la sua proiezione può essere aumentata o ridotta. Esistono a questo proposito una molteplicità di tecniche che vanno dalla semplice riduzione in volume delle cartilagini alari, che costituiscono l’arco di volta delle narici, fino alla mobilizzazione completa della punta, con possibilità di favorirne la rotazione e modificarne la proiezione. Bisogna ricordare che ogni modificazione a carico della punta, ha influenza diretta sulla qualità della respirazione, in quanto in questa sede sono localizzate la prima e la seconda valvola nasale, la cui integrità deve essere mantenuta allo scopo di permettere il regolare flusso laminare delle correnti aeree, che risulta quello ideale per la corretta funzionalità respiratoria. Umidificazione e riscaldamento dell’aria inspirata, percezione corretta da parte dei recettori della mucosa nasale delle molecole odorose e quindi corretto funzionamento del senso dell’olfatto, dipendono dalla qualità dei flussi nasali dell’aria inspirata.