Blefaroplastica e correzione della ptosi palpebrale; due interventi facenti capo il primo alla chirurgia del ringiovanimento del volto, il secondo alla chirurgia funzionale del distretto oculo palpebrale. Indicazioni e limiti di ognuna e possibilità di gestione nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale

La blefaroplastica è il termine generico che indica l’intervento chirurgico volto al ringiovanimento del distretto oculo palpebrale. Più correttamente definiamo la blefaroplastica superiore, la blefaroplastica inferiore e la procedura che le combina entrambe in un unico atto chirurgico, la blefaroplastica totale. Nel dettaglio, la blefaroplastica superiore corregge l’eccesso di cute a carico delle palpebre superiori che porta alla formazione della classica “tenda” e nel caso presenti, consente di asportare le ernie adipose a questo livello presenti. Tale inestetismo può, se particolarmente marcato, comportare anche un disagio di carattere funzionale riducendo, esattamente come una tapparella abbassata la luce di una finestra, in parte il campo visivo. Questa condizione è solitamente appannaggio di soggetti avanti con gli anni, nei quali una certa lassità e conseguente cedimento della cute, anche palpebrale, è da considerarsi fisiologico. Meno frequentemente tale condizione riguarda soggetti giovani, i quali sono maggiormente interessati a una leggera correzione della forma dell’occhio. Tali condizioni sono di fatto pertinenti alla chirurgia estetica e gestiti in ambito privato, non venendo riconosciuti come patologie, ma solo come inestetismi dal Sistema Sanitario Nazionale. La blefaroplastica inferiore corregge a sua volta, se presente come vedremo, l’eccesso di cute a carico delle palpebre inferiori. In questo caso non si parla di “tenda” come nel caso precedente, ma di “ridondanza” La differenza è naturalmente dovuta alla forza di gravità che agendo sempre in maniera attrattiva agisce differentemente su questi due comparti. Corollario tipico è la presenza delle ernie adipose inferiori, le quali contribuiscono a accentuare l’effetto della ridondanza cutanea, potendo trarre in inganno i meno esperti, che possono essere portati a scambiare l’effetto di spinta e stiramento sulla cute palpebrale delle borse adipose erniate per un eccesso cutaneo, che invece è solo virtuale. Tale condizione è anch’essa tipica dell’età media/avanzata, mentre la presenza delle sole borse adipose è molto frequente anche in soggetti giovani, nei quali la loro eliminazione senza lifting della palpebra inferiore, assolutamente non necessario, configura l’intervento di blefaroplastica inferiore, nella sua variante transcongiuntivale.

Blefaroplastica – Correzione della ptosi palpebrale

Con il termine di ptosi palpebrale, si indica una condizione clinica completamente differente, nella quale la “caduta” o l’insufficiente capacità di sollevare la palpebra superiore, è dovuta a una lesione a carico del tendine del muscolo elevatore della palpebra superiore. Tale deficit, monolaterale o bilaterale e a volte anche di differente entità fra i due lati, può essere di natura congenita o acquisita. Nel primo caso, è riscontrabile una eccessiva lunghezza del tendine o una non corretta, parziale o totale, inserzione sulle fibre muscolari, con ovvio impedimento alla sua funzione. Diversamente, l’origine può essere traumatica, nel caso di incidenti che coinvolgano pesantemente questa regione, oppure iatrogena, configurandosi un danno diretto per via di incongrue manovre chirurgiche eseguite nell’area interessata. In questi casi si tratta di una patologia vera e propria, correttamente riconosciuta come tale dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) il cui trattamento può essere eseguito presso le divisioni di Oculistica o Chirurgia Plastica degli Ospedali Pubblici o delle strutture Private Accreditate per tali competenze col SSN senza alcun costo per i pazienti.

Tecnicamente parlando, la blefaroplastica superiore si esegue praticando la classica incisione a losanga, previo disegno preoperatorio, che definisce l’entità della cute da rimuovere. In seconda battuta viene, se giudicato necessario, eseguito un leggero trimming (alleggerimento) delle fibre del muscolo orbicolare superiore e, se presenti, vengono rimosse le ernie adipose mediali e mediane. Emostasi e sutura per affrontamento diretto dei margini di incisione completano la procedura. A livello delle palpebre inferiori, le opzioni sono differenti a seconda delle necessità tecniche. Nel caso sia necessario il lifting della cute palpebrale, si procede con l’accesso esterno, a ridosso del margine ciliare inferiore per nascondere la cicatrice il più possibile. Si procede all’individuazione, all’isolamento e rimozione delle ernie adipose, se presenti. Emostasi, escissione della cute in eccesso e sutura diretta dei margini di incisione completano la procedura. Varianti tecniche sono costituite dalla tecnica transcongiuntivale che prevede la sola rimozione delle ernie adipose con accesso interno, transcongiuntivale. Questa tecnica è estremamente elegante perché ad essa non reliquano cicatrici esterne visibili. E’ appannaggio in particolare dei soggetti giovani, per i quali raramente si richiede il lifting della cute. Una ulteriore variante tecnica è costituita dall’accesso transcongiuntivale per la sola rimozione delle ernie adipose e dal successivo approccio esterno per la rimozione della cute in eccesso.

Del tutto differente la tecnica per la correzione della ptosi palpebrale che prevede l’isolamento del tendine del muscolo elevatore della palpebra superiore, il suo accorciamento nella misura necessaria o la sutura delle sue fibre a quelle muscolari, per assicurarne il corretto funzionamento. Questo intervento viene molto spesso eseguito in anestesia locale, allo scopo di verificare “in corso d’opera” la dinamica di funzionamento del tendine dopo le modifiche apportate e la simmetria con l’altro occhio.

Non bisogna dimenticare che la ptosi palpebrale può avere eziologia completamente diversa da quanto illustrato precedentemente. Può costituire uno dei primi sintoni di patologie neurologiche gravi, quali la miastenia, il cui inquadramento e terapia è, in primis, di pertinenza dello specialista neurologo e solo successivamente chirurgica. Fondamentale quindi la valutazione specialistica e la diagnosi differenziale per inquadrare il caso clinico.

I tempi di recupero e di convalescenza risultano contenuti, così come il disagio postoperatorio, limitato a pochi giorni. E’ possibile una sensazione di trazione sulla cute palpebrale, oltre alla presenza di lividi e di ecchimosi di variabile entità. Tutti disagi questi destinati a sparire in un breve arco di tempo. La rimozione dei punti di sutura avviene rapidamente, di solito nell’arco di cinque/sette giorni, mentre quello funzionale, ecchimosi e lividi che possono ridurre l’ampiezza del campo visivo a parte, è invece immediato. Naturalmente per il completo recupero dell’estetica delle palpebre, saranno necessari tempi più lunghi, ma questo vale per ogni intervento chirurgico. Ai tessuti bisogna necessariamente lasciare il tempo di “dimenticarsi” di essere stati operati.

Scritto da dr. Dauro Reale